Fetal Alloimmun Trombositopeni (FAIT)

Anne karnındaki bebeğin babadan kalıtımla geçen human platelet antijenlerine (HPA) karşı anneden plazenta yoluyla geçen alloantikorların oluşturduğu fetal trombositopeniye FAIT denilir.

Oluşum mekanizması yenidoğanın hemolitik hastalığı(morbus hemolitikus neonatorum) benzer.

Görülme Sıklığı
Bin doğumda bir görülür. Ne yazıkki FAIT olasılığı sıklıkla düşünülmez ve bunun sonucunda yeterli izlem ve tedavi yapılmaz. Bunun sonuçları ağır olabilir.Benzer gözlemler örneğin İngiltere gibi diğer ülkelerde de yapılmaktadır (Murphy et al 1999, Turner et al 2005, Tiller et al. 2009). FAIT trajik bir seyir(aşağıdaki metne bakınız) izleyebilir ve erken tanı için tarama programları oluşturulmuş pekçok yenidoğan hastalığından daha sık görülür.

Antikor tipleri
NAIT ye yolaçan antikorların yaklaşık %75 ini Anti HPA 1 a(Zw3 veya PIA1), % 15 ini Anti-HPA 5b(Br3), %4 ünü Anti-HPA 15b ve diğerleri oluşturur.

Hastalık Tablosu
Sonografik olarak tanımlanabilecek beyin kanamalarının yaklaşık yarısı (olguların yaklaşık %15 ile 20 si)nde beyin kanaması daha anne karnında iken gerçekleşir. En erken beyin kanaması bulguları 16. Gebelik haftasında(GH) , çoğu 30.GH dan önce, büyük bir çoğunluğu da 30. GH dan sonra dokumante edilmiştir. Kanamanın olası sonuçları hidrosefali, körlük, zihinsel ve bedensel özürlülük olabilir.

Tanı

Klinik: Başlıca ipucu bir önceki gebelik veya bir önce doğan bebekte FAIT veya NAIT tanısı konulmuş olmasıdır. Babanını homozigot veya heterozigot oluşuna bağlı olarak bir sonraki gebelikte FAIT/NAIT in tekrarlama olasılığı %50 ila %100 arasında değişir. Hastalık çoğu kez ayni ağırlık derecesinde tekrarlar. Anne karnındaki bebeğin beyin sonografisinde: İntraventriküler kanama sonrasında hidrosefalus aresorbitus tarzında ventrikülomegali, yine intraventriküler kanama sonrası rüptür sonucu septum defektleri, porensefalik kistler ve çoğu kez hafif derecede makrosefali izlenir. Nöroradyolojik bulgular yolgösterici ve beklenmeyen durumlarda da bebeğin sağlığı için kritik önemde olabilirler(Dale ve Coleman 2002). Bebek kordonunun ponksiyonu ile alınan kan(Bkz.Kordosentez) trombositopenik, buna karşın anne trombosit sayımı normaldir. Fetal trombositopeninin bağışıklık sistemi ile ilgili olmayan nedenleri saptanabilir değildir. Ayırıcı tanı için Tabloya bakınız

Laboratuar: Daha önceki bir gebelik esnasında veya sonrasında beyin kanamasına bağlı ağır bir FAIT seyri ekarte edilemiyor ise fetal kan örneği sağlamak için normalde 30-32. gebelik haftalarında kordosentez yapılır.Kordosentez hem bebekte önlenemez hasarların oluşmasını engelleyecek kadar erken, hem de invasif tanı girişimi esnasında oluşabilecek çok ciddi bir kanama durumunda yeterince olgun bir bebeğin dünyaya getirilmesine izin verecek kadar geç yapılmalıdır.Şu anki veya bir önceki gebelikte beyin kanamasına yolaçmayan FAIT olgularında önemli riskleri içeen kordosentezin gerekliliğini savunmak zordur. Anne alloantikora uyan antijen(Gen) için negatif, baba pozitif olarak tiplendirilir. Antikor gösterilememesi NAIT tanısının dışlandığı anlamına gelmez. Ağır NAIT olgularında dahi antikorlar günler sonra gösterilebilir, hatta olguların %10unda (bazı yazarlara göre %30unda) hiç gösterilemez. Belli metodların tanımlama kapasiteleri ve transfüzyon uygulamaları açılarından anne baba ve bebeğin ABO kan gruplarının da belirlenmesi zorunludur

Gerekli muayene örnekleri
Anne: 30ml EDTAlı tüpe, 10ml kuru tüpe, 10 ml heparinli tüpe alınacak kan
Baba: 10 ml EDTA lı tüpe, 10 ml heparinli tüpe alınacak kan
Bebek : Trombosit ile birlikte kan sayımı için EDTAlı tüpe 3-5ml, kan grubu tayi için EDTA'lı tüpe 50 mikrolitre kuru tüpe alınacak kan

Tedavi

FAIT nin ciddi seyredeceğinden doğumdan önce kuşkulanılan olgularda tedavi

Eğer olgularda tedavi: Eğer annenin daha önceki çocuklarında henüz anne karnında ve bilhassa gebeliğin erken döneminde beyin kanaması görülmüş ise (Bussel ve Sola-Visner 2009) veya halihazırdaki gebelikte ultrason ile beyin kanaması saptanmış ise ciddi seyirli FAIT ile karşıkarşıya bulunulduğu farzedilir. Bu durumda gebeliğin 14. haftasından veya bebekte beyin kanamasının görüldüğü andan itibaren anneye haftada 1 kez 1 g / kg dozunda damardan (intravenöz) Immunglobulin verilmesini öneririz. Bebeğin trombosit sayısı mikrolitrede 50 000 in altında bulunduğunda kural olarak 30. Gebelik haftasından itibaren doğuma kadar göbek kordonu veni aracılığı ile haftalık trombosit transfüzyonları yapılır(aşağıya bkz.). Bu transfüzyonlarda görülen büyük riskler endikasyon ile orantılı olarak düşünmek gerekir. Anne karnındaki bebeğin trombosit sayısının mikrolitrede 100000 in hatta mümkün olursa 330 000 in üzerine çıkartılmasına çalışılır.

İlk koruyucu, in utero transfüzyon için yöntem ve dozaj: Kordosentezden hemen önce 10 -20 ml(35. Gebelik haftasından itibaren 20-40 ml) yıkanmış, CMV antikor negatif, O kan grubundan ve ışınlanmış bir trombosit suspansiyonunun kordosentezi yapacak hekimin elinin altında bulunması gerekir. Göbek kordon veni ponksiyonunu takiben fetal trombosit sayımı için örnek alınır. Eğer hemen hastabaşında bir hematoloji otomatı ile fetal trombositlerin hızlı bir analizi yapılamıyor ise analiz sonuçlarını beklemeden hazırda bekleyen trombosit suspansiyonu kordon venindeki kanül aracılığı ile 6-10 dakika içerisinde bebeğe verilir.Uzak bir laboratuardan gelecek analiz sonucunu beklerken, anne karnında devamlı hareket eden bebeğin göbek kordunundaki kanülün yerinden çıkarak ölümcül bir kanamaya yolaçma tehlikesi büyüktür.

Verilen trombositler antikora uyan trombosit antijeni açısından negatif olmalıdır.Eğer antikor tipi bilinmiyor ise ya trombositler HPA 1a negatif olmalı ya da anneden alınan yıkanmış trombositler kullanılmalıdır. Yanlızca bunların da temin edilemediği durumlarda HPA tiplemesi yapılmamış trombositler kullanılabilir(Kiefel et al 2006, tePas et al 2007) Anneden alınan trombositler yerine yabancı vericiler kullanıldığında vericilerin anne HLA antikorları ile uyumlu olmasına dikkat edilir. Annenin HPA ve HLA uyumlu kardeşleri darda kalındığında trombosit vericisi olarak gündeme gelebilirler. Eğer fetal trombosit analiz sonuçları hastabaşında derhal öğrenilebiliyor ise ancak mikrolitrede 150 000 in altındaki değerlerde eldeki trombosit suspansiyonundan trombosit nakli yapılır.

Daha sonraki in utero transfüzyonlar: Bunlarda mümkün olduğunca yabancı vericiden elde edilen trombositler kullanılmalıdır.Bu preparatlar hem annede antikor oluşturan trombosit antijeni için hem de annede bilinen bir anti HLA antikoru varsa buna tekabül eden HLA antijeni için negatif olmalıdır. (Preparat babaya ait HLA antijeni içermemeli mümkünse anne ile HLA açısından tam veya kısmi benzerlik olmalıdır). Problemsiz bir transfüzyon için trombositler yıkanmış, ışınlanmış ve O kan grubundan olmalıdır.

Ağır bir fetal trombositopeni varlığında iğnenin yerinden oynamasının yaratacağı ölümcül kanama tehlikesi nedeniyle tekrar edilen transfüzyonlarda da aynen ilk profilaktik trombosit transfüzyonunda anlatıldığı gibi iğnenin uzun süre göbek kordonu içerisinde tutulmasına meydan vermeyecek bir yöntem izlenmelidir. Transfüzyonlar genellikle 1 haftalık aralıklar ile tekrarlanır.Ancak bir transfüzyonu takiben elde edilen yüksek trombosit konsantrasyonunun ne kadar bir süre için (birkaç saat veya birkaç gün) istenen seviyede kalabildiğini gösteren çalışmalar yoktur.

Gebe olan kadın: karın bölgesinde baskı ve sarsıntıya yolaçacak eylemlerden kaçınmalı ve asit gibi ilaçlardan uzak durmalıdır.

Tedavinin kontrolu: Kordosentez esnasında transfüzyondan hemen önce ve transfüzyondan hemen sonra göbek kordon veni içerisinde bulunun kanül vasıtası ( sistemin lavajını takiben) ile örnekler alınarak trombosit sayımı yapılır. Sonografik kontrol muayeneleri yapılır. Bebeğin trombosit değerlerinin normalleşmeye başlamasını takiben bazı olgularda birkaç haftadan sonra bir daha trombositopenik bir seyir olabilir. Bu nedenle hastaneden taburcu edilmeyi takiben normal değerlere ulaşıncaya kadar lüzumlu laboratuar ve ultrasonografik kontrollerin aile hekimi tarafından yapılması gereklidir. Yeni doğmuş bebekte yüksek dozda i.v. immunglobulin tedavisi tavsiye edilmez.

Normal riskli olgularda (hafif seyirli) durumlarda tedavi

Bu anamnezde veya şu anki gebelikte beyin kanamasına işaret eden bir bulgunun olmaması demektir. Bu olgularda anneye hamileliğin 16inci haftasından itibaren yüksek dozda i.v. Immunglobulin (1g/kg vücut ağırlığı/hafta) verilir.

Postpartal tanı ve tedavi: Doğum sonrası tanı ve tedavi NAIT deki gibidir. Yeni doğmuş bebekte yüksek dozda i.v. immunglobulin tedavisi tavsiye edilmez.

Erken doğum: Çalışma gruplarının çoğunluğu 32-35. GHları arasında (veya 36 ila 38. GHları arasında Kjeldsen-Kragh et al 2007) akciğer olgunlaşmasının indüksiyonunu takiben sezaryen ile doğum önermektedirler. Böylece trombosit değerleri normale dönene kadar yenidoğanda trombosit transfüzyonları çok düşük bir riziko ile gerçekleştirilebilir.

Hukuki Önlemler

Klinik ve anamneze ilişkin veriler yanında işlev ve laboratuar bulgularının da standart bir biçimde dokumante edilmesi gerekir. Tanının yapıldığı gün ve saat ile gebelik haftasının kaydedilmesi önemlidir. Anne, kordosentez ve anne karnındaki bebeğe yapılan trombosit transfüzyonlarının riskleri, mümkün olan zihinsel ve bedensel özürler, yeni bir gebelikte hastalığın tekrarlama olasılığı, yeni bir gebelikte izlemin gebeliğin başindan itibaren deneyimli bir merkezde yapılması gerekliliği, çocukta trombositopenik dönem atlatılana kadar; annede de trombositopeni nedeni ile her nezaman trombosit transfüzyonu gerekirse bunun sadece HPA negatif ve mümkünse HLA negatif trombosit suspansiyonları ile yapılması gerekliliği hakkında aydınlatılmalıdır. Keza klinikten taburcu edilme esnasında trombositleri yükselmiş ancak henüz tamamiyle normal seviyeye ulaşmamış bebeklerin trombosit değerleri ve genel durumlarının aile hekimi tarafından takip edilmesi gerektiği anlatılmalıdır. Bu bilgilerin tümü bir örneği anneye de verilen hekim mektubunda belirtilmelidir. Anneye kendi HPA ve mümkünse HLA antikor kayıtlarını da içeren bir acil durum belgesi tanzim edilmelidir.

Kaynaklar

Tarihsel gelişim

Moulinier J: Iso-immunisation maternelle antiplaquettaire et purpura néo-natal. Proc 6th Congr Europe Soc Haematol Copenhagen, (1957): 817-820 [mit gedruckten Diskussionsbeiträgen von J. Dausset und anderen].
Adner MM: Use of "compatible" platelet transfusions in treatment of congenital isoimmune thrombocytopenic purpura. N England J Med 280 (1969): 244-247.

Ders Kitabı

Hadley A and Soothill P: Alloimmune disorders of pregnancy. Cambridge University Press (2002).
Kiefel V: Transfusionsmedizin und Immunhämatologie: Grundlagen - Therapie - Methodik. 4. Auflage, Springer (2010).
Klein HG and Anstee DJ: Mollison's Blood Transfusion in Clinical Medicine. 12th edition. Wiley-Blackwell (2014).
Wong ECC et al.: Pediatric Transfusion. A Physician's Handbook. 4th edition. AABB Press (2014).

Derleme

Bertrand G and Kaplan C: How do we treat fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia? Transfusion 54 (2014) 1698-1703.
Blanchette VS et al.: The management of alloimmune neonatal thrombocytopenia. Bailliere’s Clin Haematol 13 (2000): 365–390.
Bussel JB et al.: Intracranial hemorrhage in alloimmune thrombocytopenia: stratified management to prevent recurrence in the subsequent affected fetus. Am J Obstet Gynecol 203 (2010): x.ex-x.ex.
Murphy MF and Bussel JB: Advances in the management of alloimmune thrombocytopenia. Brit J Haematol 136 (2007): 366-378.
Serrarens-Janssen VML et al.: Fetal/neonatal allo-immune thrombocytopenia (FNAIT) : Past, present, and future. Obstet Gynecol Survey 63 (2008) : 239-252.

Yönetmelik

Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Auflage Bundesärztekammer (2014): - Absätze 2.9 und 9.5.2.3 -.

Diğer kaynaklar

Berkowitz RL et al. Antepartum treatment without early cordocentesis for stanrd-risk alloimmune thrombocytopenia: a randomised controlled trial. Obstet Gynecol 110 (2007): 249-255.
Bertrand G et al.: Predictiion of the fetal status in noninvasive management of alloimmune thrommbocytopenia. Blood 117 (2011): 3209-3213.
Bessos H et al.: Neonatal alloimmune thrombocytopenia in Scotland: epidemiological study involving 26 508 pregnant women. Transfusion Med 11 (2001): 35.
Dale ST and Coleman LT: Neonatal alloimmune thrombocytopenia: antenatal and postnatal imaging findings in the pediatric brain. Am J Neuroradiol 23 (2002): 1457-1465.
Ghevaert C et al.: Management and outcome of 200 cases of fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion 47 (2007): 901-910.
Husebekk A et al.: Is it time to implement HPA-1 screening in pregnancy ? Curr Opin Hematol 16 (2009): 497-502.
Kaplan C: Alloimmune thrombocytopenia of the fetus and the newborn. Blood Rev 16 (2002): 69-72.
Kiefel V et al.: Antigen-positive platelet transfusion in neonatal alloimmune thrombocytopenia (NAIT). Blood 109 (2006): 3761-3763.
Killie MK et al.: Cost-effectiveness of antenatal screening for neonatal alloimmune thrombocytopen iea. Brit J Obstet Gyneco. 114 (2007): 588-595.
Kjeldsen-Kragh J et al.L A screening and intervention program aimed to rduce mortality and serious morbididty associated with severe neonatal alloimmune thrombocytopeniea. Blood 110 -> (2007): 833-839.
Overton TG et al.: Serial aggressive platelet transfusion for fetal alloimmune thrombocytopenia: platelet dynamics and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 186 (2002): 826-831.
Radder CM et al.: A less invasive treatment strategy to prevent intracranial hemorrhage in fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Am J Obstet Gynecol 185 (2001): 683–688.
Radder CM et al.: Will it ever be possible to balance the risk of intracranial haemorrhage in fetal or neonatal alloimmune thrombocytopenia against the risk of treatment strategies to -> prevent it? Vox Sang 84 (2003): 318-325.
Ranasinghe E: Fetal transfusions for severe fetomaternal alloimmune thrombocytopenia: Experience in London and the south east of England. Transfusion Med 10 (2000), suppl. 1: 17.
te Pas AB et al.: Postnatal management of fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: the role of matched platelet transfusion and IVIG. Eur J Pediatr 166 (2007): 1057-1063.
Tiller H et al.: Neonatal alloimmune thrombocytopenia in Norway: poor detection rate with nonscreening versus a general programme. Brit J Obstet Gynecol 116 (2009): 594-598.
Turner ML et al.: Prospective epidemiologic study of the outcome and cost-effectiveness of antenatal screening to detect neonatal alloimmune thrombocytopenia due to anti-HPA-1a. -> -> Transfusion 45 (2005): 1945-1956.
v. Witzleben-Schürholz E et al.: Neonatale Alloimmunthrombozytopenie durch Anti-HPA 1a bei nur einem von Drillingen. Pädiatrische Praxis 62 (2003): 375-378.
van den Akker ES et al.: Noninvasive antenatal management of fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: safe and effective. Brit J Obstet Gynecol 114 (2007): 469-473.
Yazicioglu HF et al.: Fetal bradycardia following intrauterine platelet transfusion: might elevated levels of donor soluble CD40 ligand play a role? Acta Obstet Gynecol Scand 83 (2004): -> 868–869.

Hamburg und Bad Bramstedt, Dr. med. J. Neppert, Dr. med. E. v. Witzleben-Schürholz

© 2008 - 2016

Disclaimer: Burada verilen bilgiler hiçbir zaman yetiştirilmiş doktorların profesyonel danışma veya tedavilerin yerine geçmez. Bu sitenin içeriği kendi kendine tanı koymak ya da tedaviye başlamak için kullanılamaz.